Важно. Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача-пародонтолога. Диагноз и стадия пародонтита устанавливаются только при клиническом осмотре с зондированием и рентгенодиагностике. При кровоточивости дёсен или подвижности зубов — обратитесь к специалисту.

Гингивит и пародонтит: в чём принципиальная разница

Гингивит и пародонтит — два разных заболевания, которые часто путают из-за схожего симптома: кровоточивость дёсен при чистке зубов. Понимание разницы принципиально важно: прогноз и лечение у них различаются кардинально.

Гингивит — воспаление только мягких тканей дёсны без поражения альвеолярной кости и связочного аппарата зуба. Его единственная причина — накопление зубного налёта (бактериальной биоплёнки) в зоне контакта зуба с десной. Гингивит полностью обратим: при устранении причины (профессиональная гигиена + правильная домашняя гигиена) воспаление проходит без последствий. Кость при гингивите не разрушается, зубы не расшатываются.

Пародонтит — заболевание с разрушением опорных структур зуба: костного альвеолярного гребня и периодонтальных связок. Пародонтит развивается, как правило, из нелеченного длительного гингивита, но не всегда: у части пациентов агрессивные формы пародонтита возникают при минимальном налёте на фоне системных факторов (генетическая предрасположенность, сахарный диабет, курение, стресс). Пародонтит необратим в части уже утраченной кости — её не вернуть. Но прогрессирование болезни можно остановить.

Ключевой ранний симптом, который нельзя игнорировать: кровоточивость дёсен при чистке зубов, продолжающаяся более 1–2 недель после улучшения гигиены. Это не «нормально» — это сигнал, требующий осмотра пародонтолога.

Классификация пародонтита 2017 года: как устроена

В 2017 году Американская академия пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) приняли новую международную классификацию, заменившую устаревшие градации «лёгкий/средний/тяжёлый».

Основа классификации — стадия и степень:

Стадии (I–IV) отражают тяжесть поражения на момент осмотра: глубина пародонтального кармана (расстояние от края десны до дна кармана при зондировании), потеря клинического прикрепления, потеря костной ткани на рентгенограмме, подвижность зубов.

Стадия I: глубина карманов ≤4 мм, потеря кости ≤15%, без подвижности зубов. Стадия II: карманы ≤5 мм, потеря кости 15–33%. Стадия III: карманы ≥6 мм, потеря кости >33%, возможна подвижность. Стадия IV: то же, что III, плюс функциональная недостаточность (выраженная подвижность, окклюзионные нарушения).

Степени (A, B, C) характеризуют риск прогрессирования: А — медленное прогрессирование (низкий риск), В — умеренное (средний риск), С — быстрое (высокий риск — курение, декомпенсированный диабет, генетический риск).

Эта система позволяет урологу и пациенту говорить на одном языке: «у меня пародонтит стадии III, степени B» — это конкретная информация, из которой следует конкретный план лечения.

Факторы риска пародонтита: что увеличивает вероятность

Не каждый, у кого есть налёт, заболеет пародонтитом. Помимо микробиологического триггера (биоплёнка), существуют факторы, значительно увеличивающие восприимчивость и скорость прогрессирования.

Курение — наиболее значимый модифицируемый фактор риска. Уменьшает кровоснабжение дёсен, маскирует воспаление (кровоточивость у курильщиков меньше, что создаёт ложное ощущение благополучия), снижает иммунный ответ. Пародонтит у курильщиков прогрессирует быстрее, хуже поддаётся лечению и чаще рецидивирует. EFP Guidelines особо выделяют курение как фактор, переводящий пациента в степень С.

Сахарный диабет (особенно неконтролируемый) двунаправленно связан с пародонтитом: диабет ухудшает течение пародонтита, а лечение пародонтита улучшает гликемический контроль (снижение HbA1c). При HbA1c > 7% прогрессирование пародонтита значительно быстрее.

Стресс и иммунодефицитные состояния (ВИЧ, приём иммуносупрессантов).

Наследственность: агрессивный (генерализованный пародонтит у лиц до 35 лет) нередко имеет семейную историю.

Некоторые лекарства: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), циклоспорин, фенитоин вызывают гиперплазию дёсен — это не пародонтит, но ухудшает гигиену и является дополнительным фактором.

Как диагностируется пародонтит: пародонтограмма и зондирование

Диагноз «пародонтит» невозможен без клинического зондирования — инструментальной оценки глубины пародонтальных карманов пародонтальным зондом в шести точках вокруг каждого зуба.

Что показывает зондирование: глубина кармана (расстояние от края десны до дна кармана в мм), уровень прикрепления (расстояние от эмалево-цементной границы до дна кармана), кровоточивость при зондировании (BOP — bleeding on probing — главный маркер активного воспаления), выявление фуркационных поражений (вовлечение межкорневого пространства у многокорневых зубов).

Пародонтограмма — карта всех зубов с результатами зондирования. Это обязательный документ при постановке диагноза. Без неё нельзя корректно установить стадию пародонтита, спланировать лечение и отслеживать динамику.

Вопрос к врачу: «Будет ли составлена пародонтограмма? Можете показать и объяснить результаты зондирования?» Лечение пародонтита без зондирования — лечение «вслепую».

Рентгенодиагностика: что ищут на снимке

Рентгенодиагностика при пародонтите позволяет оценить то, что недоступно при клиническом осмотре: уровень и характер потери альвеолярной кости.

Типы костной потери:

Горизонтальная резорбция — равномерное снижение костного гребня по всему зубному ряду. Типична для хронического генерализованного пародонтита.

Вертикальная (угловая) резорбция — потеря кости в виде «кармана» рядом с конкретным зубом. Ассоциирована с более тяжёлыми стадиями, требует иной хирургической тактики.

Оптимальный формат рентгенодиагностики при пародонтите: полнофокусная серия периапикальных снимков (14–18 снимков), которая позволяет оценить костный уровень у каждого зуба. Ортопантомограмма (ОПТГ) менее информативна для пародонтологической диагностики — она даёт общий вид, но не детали в области каждого зуба.

Стадии I–II: нехирургическое лечение

Лечение пародонтита стадий I и II — нехирургическое. Основа — активная противовоспалительная терапия, которую проводит пародонтолог совместно с пациентом.

Первый шаг — обучение гигиене. Контролируемая чистка зубов, обучение использованию межзубных ёршиков или флосса, выбор подходящих средств гигиены (тип щётки, пасты, ирригатора). Без нормализации домашней гигиены все профессиональные процедуры лишены смысла: биоплёнка будет воссоздаваться за 10–14 дней.

Второй шаг — профессиональная гигиена и кюретаж. Удаление над- и поддесневых отложений (кюретаж, scaling and root planing — SRP). Это не просто «профессиональная чистка» из косметического кабинета: кюретаж пародонтальных карманов глубиной 4–6 мм проводится с применением анестезии, специальными инструментами под контролем зондирования. Цель — сгладить поверхность корня, удалить биоплёнку и зубной камень из кармана, создать условия для реприкрепления тканей.

После лечения: повторное зондирование через 6–8 недель для оценки результата. При успехе — снижение глубины карманов на 1–2 мм, прекращение кровоточивости. Перевод на поддерживающий периодонтальный режим.

Антибиотики при пародонтите: когда обоснованы, когда нет

Применение антибиотиков при пародонтите имеет строгие показания и не является стандартным дополнением к кюретажу.

Показания к системной антибактериальной терапии по EFP/EAU: агрессивный (быстро прогрессирующий) генерализованный пародонтит III–IV стадии, степени С у молодых пациентов; пародонтит, не отвечающий на нехирургическое лечение при адекватной гигиене; специфические бактериальные инфекции (Aggregatibacter actinomycetemcomitans-ассоциированный пародонтит).

Стандартный «простой» хронический пародонтит стадии I–II без системных рисков — не показание к системным антибиотикам. Их добавление к кюретажу при хроническом пародонтите в ряде исследований давало небольшой статистический эффект, но не изменяло клинически значимые результаты. При этом риски (дисбиоз, резистентность) реальны.

Локальные антисептики (ирригация карманов хлоргексидином, гель с хлоргексидином) — допустимы как дополнение, но не замена механической обработке.

Стадии III–IV: когда нужна пародонтальная хирургия

После нехирургического лечения часть карманов может сохраняться: при глубине более 5–6 мм доступ инструментов ограничен, полноценный кюретаж затруднён. В этих случаях рассматривается пародонтальная хирургия.

Лоскутная операция (open flap debridement) — отслаивание мягкотканного лоскута для прямого доступа к корню и кости. Позволяет провести полный кюретаж под визуальным контролем. Не восстанавливает кость, но создаёт лучшие условия для поддерживающего лечения.

Регенеративная хирургия (костные трансплантаты, направленная тканевая регенерация — НТР с барьерными мембранами) — применяется при вертикальных костных дефектах для попытки восстановления кости. Показатели успеха зависят от анатомии дефекта, типа кости, системного состояния и гигиены. Курение резко ухудшает результат регенерации.

Показание к хирургии — не автоматически тяжёлая стадия, а наличие карманов, не поддающихся нехирургическому лечению при хорошей гигиене пациента.

Связь пародонтита с системными заболеваниями

Пародонтит — не изолированная «зубная» проблема. Доказательная база связи пародонтита с рядом системных заболеваний существенно расширилась за последние 20 лет.

Сахарный диабет: двунаправленная связь подтверждена во многих исследованиях. Лечение пародонтита у пациентов с СД2 снижает HbA1c в среднем на 0,4–0,5% — сопоставимо с добавлением сахароснижающего препарата.

Сердечно-сосудистые заболевания: ассоциация пародонтита с атеросклерозом, инфарктом, инсультом задокументирована, хотя причинно-следственная связь требует дальнейшего изучения. Пародонтальные патогены обнаруживают в атеросклеротических бляшках.

Беременность: тяжёлый пародонтит ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Пародонтологическое лечение во II триместре безопасно.

Ревматоидный артрит: пародонтит и ревматоидный артрит имеют общий патоген — Porphyromonas gingivalis, способный инициировать цитруллинирование белков.

Практический вывод: при наличии пародонтита сообщите лечащим врачам других специальностей (кардиологу, эндокринологу, акушеру). Это клинически значимая информация.

Поддерживающая пародонтальная терапия: почему нельзя «вылечить и забыть»

Пародонтит — хроническое заболевание. Достижение ремиссии (стабилизация карманов, прекращение кровоточивости) не означает, что болезнь исчезла. Биоплёнка восстанавливается постоянно, и без регулярного профессионального контроля пародонтит рецидивирует.

Поддерживающая периодонтальная терапия (ПТ) включает: визиты к пародонтологу каждые 3–6 месяцев (частота определяется стадией и индивидуальным риском); профессиональную гигиену (удаление над- и поддесневых отложений); повторное зондирование для оценки динамики карманов; контроль домашней гигиены и мотивация.

Интервал 3 месяца — для пациентов с III–IV стадией или высоким риском. Интервал 6 месяцев — для стадий I–II при хорошей гигиене и отсутствии системных рисков.

Пациент, который «пролечился» у пародонтолога, вернулся к обычным визитам раз в год к терапевту-стоматологу без специализированного наблюдения — высокий риск рецидива в течение 2–3 лет.

Пародонтит и имплантация: совместимы ли

Пародонтит в анамнезе является фактором риска периимплантита (воспаления вокруг имплантата, аналога пародонтита). Это не абсолютное противопоказание к имплантации, но требует особого подхода.

Условия для имплантации при пародонтите: достижение ремиссии (все карманы <5 мм, BOP <10%) до установки имплантата; устранение факторов риска (бросить курить, компенсировать диабет); регулярная поддерживающая терапия после имплантации.

Имплантация на фоне активного нелеченного пародонтита — высокий риск потери имплантата. Это не «перестраховка» стоматолога, а клинически обоснованное требование.

Вопрос к хирургу-имплантологу: «Оценивали ли вы состояние моего пародонта? Нужна ли консультация пародонтолога перед имплантацией?»

Вопросы пародонтологу до начала лечения

Перед тем как начать лечение пародонтита, уточните следующее:

— Какая у меня стадия и степень пародонтита по классификации 2017 года? — Будет ли составлена пародонтограмма? Сколько точек зондирования на каждый зуб? — Какие рентгенограммы нужны для полной оценки (ОПТГ или периапикальная серия)? — Что именно включает «профессиональная чистка» в вашем плане — это кюретаж с анестезией или надесневое снятие? — Нужно ли хирургическое лечение? По каким критериям вы его назначаете? — Как часто нужно приходить на поддерживающую терапию? — Влияет ли моё общее состояние здоровья (диабет, курение, препараты) на план лечения?

Ответы на эти вопросы дадут вам полную картину ситуации и помогут принять осознанное решение о лечении.

Для подбора пародонтолога с подтверждёнными компетенциями в вашем городе используйте stomatolog-podbor.ru.

SRP: что именно происходит при кюретаже

Scaling and root planing (SRP) — ключевая лечебная процедура при пародонтите. Пациентам важно понимать, что именно делает пародонтолог, и чего ожидать до, во время и после процедуры.

Кюретаж проводится под местной анестезией — инфильтрационной или проводниковой. Обычно рот разделяют на квадранты и обрабатывают по одному квадранту за сессию (с интервалом 1–2 недели) или все квадранты в 2 посещения. Длительность сессии — 45–90 минут в зависимости от глубины карманов и количества зубов.

Специальными инструментами (ручные кюреты, ультразвуковые скалеры) врач удаляет поддесневые отложения (камень, биоплёнку) из кармана и сглаживает поверхность корня. Сглаженный корень труднее удерживает новую биоплёнку и лучше «принимает» реприкрепление соединительной ткани.

После кюретажа: болезненность десны и чувствительность зубов к температуре — норма в течение 2–7 дней. Обезболивающие (ибупрофен) при необходимости. В первые 24 часа — мягкая пища, отказ от горячего/холодного. Курение замедляет заживление — важное время для попытки отказа.

Через 6–8 недель — повторное зондирование (reassessment). Именно по его результатам принимается решение о необходимости хирургии.

Хлоргексидин при пародонтите: правила применения

Хлоргексидин — наиболее изученный антисептик для применения в пародонтологии. Однако он имеет строгие правила применения: бессистемное использование снижает его эффективность и вызывает побочные эффекты.

Хлоргексидин 0,12–0,2% (полоскание 2 раза в сутки по 30 секунд) показан: в острую фазу воспаления, в первые 1–2 недели после кюретажа, при временной невозможности нормальной механической гигиены (после хирургии). Длительное применение более 4–6 недель нецелесообразно из-за побочных эффектов: стойкое окрашивание зубов и языка в жёлто-коричневый цвет, нарушение вкусового восприятия.

Хлоргексидиновый гель (0,5–1%) может вводиться в пародонтальные карманы после кюретажа — как дополнение к механической обработке. Эффект — снижение бактериальной нагрузки в первые 1–4 недели. Не заменяет механическую обработку.

Хлоргексидин не совместим с фторидами и анионными компонентами зубных паст — они взаимно инактивируют друг друга. Между применением хлоргексидина и чисткой зубов фторидсодержащей пастой должен быть перерыв минимум 30 минут.

Домашняя гигиена при пародонтите: практические рекомендации

Профессиональное лечение пародонтита без адекватной домашней гигиены теряет до 50% своей эффективности. Биоплёнка, которую удаляет врач во время кюретажа, восстанавливается в течение 10–14 дней — и только ежедневная качественная гигиена прерывает этот цикл.

Зубная щётка: мануальная или электрическая с осциллирующей головкой (Oral-B серия iO/Pro). Техника — не горизонтальные движения, а методика Басса: щётка под углом 45° к десне, короткие вибрирующие движения в зоне десневой борозды. 2 минуты 2 раза в день.

Межзубная гигиена обязательна: биоплёнка между зубами недоступна для щётки. Ёршики (interdental brushes) для промежутков >0,5 мм эффективнее флосса при пародонтите (доступ к кармановой зоне). Флосс применяется при тесном стоянии зубов с минимальными промежутками.

Ирригатор — полезное дополнение (промывка карманов водой или хлоргексидином), но не замена механической очистке ёршиком/флоссом.

Зубная паста: на результат лечения пародонтита тип пасты влияет незначительно. Фторидсодержащая паста обязательна для профилактики кариеса, повышенного риска которого при пародонтите больше из-за обнажения корней.

Что спросить у пародонтолога: «Покажите мне правильную технику использования ёршиков. Какой размер ёршика подходит для моих межзубных промежутков?»

Когда нужно второе мнение

Пародонтит — область, где второе мнение оправдано в следующих ситуациях:

При назначении немедленного хирургического лечения без предшествующего нехирургического этапа. EFP S3 Guidelines (2023) прямо указывают: хирургия рассматривается только после оценки результата кюретажа через 6–8 недель. Хирургия «с места в карьер» без нехирургического лечения — не стандарт.

При тяжёлом (IV стадии) пародонтите и предложении «просто удалить все зубы». Стадия IV не означает автоматической потери зубов. Сохранение возможно при адекватном лечении; решение об удалении требует оценки конкретных зубов по прогностическим критериям.

При предложении имплантации до лечения активного пародонтита. Нарушение этой последовательности — фактор риска потери имплантата.

При отсутствии пародонтограммы и данных рентгенографии у пациента с симптомами — лечение без диагностики.

При рецидиве через 1–2 года после завершения «курса лечения» без поддерживающей терапии. Возможно, исходное лечение было неполным.

Второе мнение у пародонтолога (а не у терапевта-стоматолога) — стандартная практика при лечении стадий III–IV. Это не недоверие к врачу, а ответственный подход к долгосрочному сохранению зубов.

Пародонтит у беременных: особенности

Беременность — период повышенного риска обострения заболеваний пародонта. Гормональные изменения (рост прогестерона и эстрогена) усиливают васкуляризацию дёсен и повышают их чувствительность к бактериальной биоплёнке. Гингивит беременных — частое состояние, не означающее, что у женщины раньше не было проблем с дёснами.

Лечение пародонтита во II триместре (14–26 недель) — безопасный и рекомендованный период для активного лечения. Профессиональная гигиена и кюретаж в этот период не повышают риск для плода. Лечение в I триместре (риск органогенеза) и в конце III триместра (стресс, длительное лежание в кресле) проводится только при острой необходимости.

Анестетики: лидокаин с адреналином (эпинефрином 1:100000) — допустим во II триместре при необходимости. Избегать в I триместре.

Рентгенография: при необходимости — с защитным фартуком, диагностически оправданный объём.

Что спросить стоматолога при планировании беременности: «Нужно ли провести лечение пародонтита ДО беременности? Каков прогноз для зубов при имеющемся состоянии?»

Связь пародонтита и курения: специфика для лечения

Курение меняет клиническую картину пародонтита таким образом, что кровоточивость дёсен у курильщиков может быть парадоксально меньше, чем у некурящих, — даже при более тяжёлом поражении. Никотин вызывает вазоконстрикцию: дёсны бледнее, кровоточат меньше. Это создаёт ложное ощущение благополучия у пациента — и усложняет диагностику для врача.

Влияние на результаты лечения: курильщики хуже отвечают на нехирургическое лечение, у них ниже снижение глубины карманов после кюретажа, выше частота рецидивов. Регенеративная хирургия у активных курильщиков даёт значительно худшие результаты.

Практическое значение: пародонтологическое лечение — один из сильнейших мотиваторов для отказа от курения. Исследования показывают, что пациенты, бросившие курить в ходе лечения пародонтита, имеют сопоставимые с некурящими результаты лечения уже через 1 год.

При продолжении курения во время лечения — пародонтолог должен об этом знать. Это меняет прогноз, частоту поддерживающих визитов и стратегию ведения.

Нужен ли стоматолог общей практики при пародонтите

Пародонтит стадии I–II может вести стоматолог-терапевт с подготовкой по пародонтологии. Пародонтит стадии III–IV, генерализованный агрессивный пародонтит, потребность в хирургическом лечении или регенерации — область специализированного пародонтолога.

В российской реальности: пародонтологи-специалисты сосредоточены в крупных клиниках. Ряд клиник предлагает «лечение дёсен» без специализированного образования и без зондирования — фактически, только профессиональную чистку, которую выдают за пародонтологическое лечение.

Признаки того, что пародонтолог ведёт пациента правильно: исходная пародонтограмма с зондированием в 6 точках каждого зуба, рентгенограммы (периапикальная серия или ОПТГ), определение стадии/степени по классификации 2017, повторная пародонтограмма через 6–8 недель после кюретажа, индивидуальный план поддерживающей терапии.

Зубная паста при пародонтите: что работает, что нет

Рынок предлагает множество паст «от пародонтоза» (в быту нередко путают термины). Разберём, на что обращать внимание.

Доказанные компоненты с антипародонтальным эффектом: — Хлоргексидин в пасте (в составе — только как дополнение к курсу, не постоянно). — Триклозан (в ряде стран изъят из продажи, в России встречается). — Цетилпиридиния хлорид (CPC) — более мягкий антисептик. — Стабилизированный диоксид хлора — антибактериальный эффект.

Фторидсодержащие пасты (1000–1450 ppm фторида): обязательны для профилактики кариеса обнажённых корней — при пародонтите корни частично «выходят» из кости и становятся высокочувствительными и уязвимыми к кариесу. Фторид не лечит пародонтит, но защищает от осложнения.

«Пасты с лечебными травами» (ромашка, шалфей, кора дуба, прополис): домашнее применение снижает воспаление незначительно. Не заменяют профессиональное лечение. Не используйте травяные пасты вместо лечения у пародонтолога — это создаёт ощущение «я лечусь», маскируя прогрессирование болезни.

Пасты для чувствительных зубов (содержат нитрат калия или гидроксиапатит): снижают чувствительность обнажённых корней — полезны при пародонтите как симптоматическое средство.

Чего ждать от пародонтологического лечения: честный прогноз

Пародонтит стадий I–II при регулярной поддерживающей терапии и хорошей домашней гигиене — прогноз благоприятный: сохранение зубов на протяжении многих лет реально достижимо. Прогрессирование может быть полностью остановлено.

Стадии III–IV: прогноз для отдельных зубов зависит от анатомии поражения (глубина и форма костного дефекта, фуркационный класс, подвижность). Часть зубов может быть потеряна несмотря на лечение. Цель — сохранить как можно больше при реалистичной оценке каждого зуба.

Самый точный прогноз даст пародонтолог на основании пародонтограммы и рентгенограмм — не по симптомам «кровоточат дёсны».

Дополнительные источники

Ключевые ресурсы для самостоятельного изучения темы: EFP (European Federation of Periodontology) — efp.org, раздел «Patients» с адаптированными материалами о пародонтите на русском языке. Клинические рекомендации МЗ РФ «Воспалительные заболевания пародонта» (2021) — cr.minzdrav.gov.ru. Tonetti MS et al. 2018 — работа, стандартизировавшая современную классификацию, в открытом доступе на ncbi.nlm.nih.gov.

Проверить квалификацию пародонтолога можно через официальный сайт Российской академии медицинских наук или сайт Стоматологической ассоциации России (stomatologi.su), где публикуются данные об аккредитованных специалистах.

Источники

  1. Tonetti MS et al. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S159-S172.
  2. Клинические рекомендации МЗ РФ «Воспалительные заболевания пародонта», 2021. cr.minzdrav.gov.ru.
  3. EFP/AAP Working Group. Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1.
  4. Sanz M et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S5-S15.
  5. Herrera D et al. Treatment of stage I–III periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023;50 Suppl 26:4-76.
  6. Berglundh T et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S286-S291.